Approfondimenti

Responsabilità medica nell’Ordinamento giudiziario vigente nella Repubblica di San Marino

01/12/2015

di Avv. Gianluca Marmorato

Analizzando la vigente Organizzazione giudiziaria di San Marino, possiamo affermare che la Repubblica in questione, pur avendo da secoli rapporti con l'Italia, per le evidenti ragioni geografiche e storiche, purtuttavia mantiene un suo Ordinamento indipendente, con prerogative legislative ed applicative che, pur risentendo della nostra influenza, si rifanno strettamente alla tradizione locale.
La Repubblica di San Marino è lo Stato Repubblica più antico al mondo ed è sovrano, avendo ottenuto la sua indipendenza nell'anno 301. Tale sovranità si manifesta nel fatto che la Repubblica, mantiene in vita tutt'oggi le proprie tradizioni ed ha una propria forma di Governo, proprie Leggi ed un autonomo ordinamento dell'Amministrazione della Giustizia.
La guida della Repubblica è affidata ai due Capitani Reggenti, che, nominati dal Consiglio Grande e Generale della Repubblica, hanno funzioni di Capi di Stato e rappresentano la Repubblica di san Marino negli eventi ufficiali interni ed internazionali.
Il Consiglio Grande e Generale è l'organo Legislativo di San Marino ed è composto da 60 membri, eletti a suffragio universale dai cittadini. Tale Organismo ha anche le funzioni di ratificare i trattati con gli Stati stranieri, esercita il diritto di grazia ed amnistia ed elegge il Congresso di Stato ed il Consiglio dei XII.
Il Congresso di Stato rappresenta l'Organo Esecutivo della Repubblica ed è composto da 10 membri, eletti dal Consiglio Grande e Generale, i quali guidano le Segreterie di Stato nelle materie che di seguito elenchiamo, e che svolgono le funzioni dei nostri Ministeri: affari esteri e politici, affari interni e protezione civile, finanza e bilancio, industria e artigianato, pubblica istruzione e università, territorio ambiente e agricoltura, turismo e commercio, sanità e sicurezza sociale-previdenza, lavoro e cooperazione, giustizia.
Il Consiglio dei XII amministra il potere giudiziario e svolge la funzione di Giudice di terza istanza; tale Consiglio è presieduto dai Capitani Reggenti ed i suoi membri vengono eletti nell'ambito del consiglio Grande e Generale.
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Il sistema giuridico vigente nella Repubblica di San Marino è profondamente difforme da quello vigente nel nostro Paese, che viene comunemente denominato -con espressione anglosassone- di Civil Law per porlo in distinzione dagli ordinamenti anglosassoni di Common Law.
In materia Penale il Diritto è codificato e vengono applicati il Codice Penale del 1975 (che ha sostituito il precedente del 1865), mentre per il Codice di Procedura Penale appare vigente ancora quello predisposto nel 1878.
Le maggiori peculiarità però attengono al Diritto Civile ed infatti tale sistema giuridico –non codificato- si basa ancora oggi sulle Antiche Consuetudini e sugli Statuti della Repubblica risalenti all'anno 1600. Le fonti prioritarie del Diritto Sammarinese sono quindi le Leges Statutae Sancti Marini, opera che si compone di sei Libri e che regola le varie materie dell'Amministrazione della Repubblica.
Una seconda fonte normativa è rappresentata dalla legislazione successiva, denominata Reformationes e che rappresentano la normativa che ha emendato e completato la fonte primaria del 1600. Alcune delle fondamentali leggi sono ravvisabili in quelle che hanno regolato e specificato il diritto di ipoteca, il diritto di cambio, il Leasing, il diritto di famiglia, il diritto societario, l'ordinamento del fondo pensione.
In subordine ed in via sussidiaria, ulteriore fonte del Diritto è rappresentata dalle consuetudini e dal Diritto Comune, che rappresentano la fondamentale peculiarità dell'Ordinamento della Repubblica di San Marino, la quale di fatto può essere definita come un sistema particolare di Common Law. Tale ordinamento giuridico comporta il ruolo fondamentale delle statuizioni giurisprudenziali, che ricoprono, in modo analogo ai paesi anglosassoni, il ruolo del "precedente", valutato, come si avrà modo di argomentare nel prosieguo, ai fini delle decisioni dal Commissario della Legge e dai Giudici degli ulteriori gradi di giudizio.
Va peraltro sottolineato il fatto che, nonostante l'ordinamento come sopra enunciato e fondato saldamente su principi legati alla tradizione, la proliferazione nel tempo di legislazione specialistica sta affievolendo il ruolo della consuetudine. Va infatti detto che, pur mantenendo un'elevata attenzione alla tradizione, San Marino si pone la necessità di dover porre norme specifiche in svariati settori, quali in particolar modo quelli legati alle attività produttive ed al diritto societario.
Il sistema Giudiziario Sammarinese è amministrato dai seguenti Organi:
Commissario della Legge, competente in cause civili e penali.
Uditore Commissariale che coadiuva il Commissario della Legge nell'espletamento delle sue funzioni e a cui possono essere affidati incarichi di natura istruttoria.
Giudice delle Appellazioni, che svolge la funzione di Giudice di secondo grado.
Consiglio dei XII, quale Giudice di terza istanza.
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In materia sanitaria, in modo analogo a quanto è previsto dalla normativa Italiana, gli Enti possono essere chiamati a rispondere del loro operato a titolo di responsabilità vicaria (per attività colposa del medico dipendente) o per fatto proprio, nei casi in cui si dovessero verificare carenze e nocumento dal punto di vista organizzativo o nell'apprestamento dei mezzi da parte della struttura sanitaria.
Il rapporto che scaturisce tra paziente e struttura ospedaliera ha carattere contrattuale, come è peraltro espressamente previsto nell'art. 3 della Legge Sammarinese n. 10 del 1955, e da ciò deriva la possibile configurazione della responsabilità contrattuale laddove sia avanzata richiesta di risarcimento da parte di un paziente nei casi in cui sia da questi lamentato un inadempimento o cattivo adempimento.
Costanti interpretazioni giurisprudenziali si sono espresse a riguardo, stabilendo che "quando il singolo usufruisce di servizi sanitari, instaura con le strutture ospedaliere (non importa se pubbliche o private) veri e propri rapporti di natura contrattuale. La struttura sanitaria pubblica infatti, nell'erogare i suoi servizi, non agisce quale ente dotato di poteri di supremazia amministrativa, bensì opera jure gestionis, ponendosi rispetto al privato utente in rapporto di parità". Il cittadino sarà in tal caso titolare di un diritto soggettivo alla prestazione del servizio sanitario, con contemporaneo dovere da parte della struttura sanitaria alla prestazione in questione.
E' ovviamente ammessa in base ai generali principi del Diritto Romano la richiesta risarcitoria avanzata da chi, come i congiunti di un presunto danneggiato, siano privi di ogni tipo di rapporto negoziale con la struttura sanitaria. L'actio ex Lege Aquilia mira infatti ad ottenere il risarcimento dei danni che l'attore lamenta di aver risentito in conseguenza di un comportamento antigiuridico posto in essere dal convenuto [1].
Nell'Ordinamento sammarinese, come avviene anche in quello "Italiano", gli elementi costitutivi dell'Actio Aquiliana sono il dolo o la colpa ed il nesso eziologico tra l'evento e la condotta del soggetto danneggiante.
Appare necessario fare un breve cenno all'onere probatorio che, in base al generale principio di latina memoria, incombe in capo a colui che afferma il fatto su cui si fonda il diritto.
Conosciamo bene le peculiarità del nostro Ordinamento nazionale, che prevede il generale onere probatorio in capo alla parte attrice (semper necessitas probandi incubit illi qui agit), ma sappiamo anche che, in base a costante interpretazione giurisprudenziale, nella materia sanitaria, vi è un sostanziale sdoppiamento di tale onere in relazione alla natura dell'azione che viene instaurata da parte attrice.
- Laddove sia intrapreso un giudizio in base al principio della responsabilità ex art. 1218 Codice Civile il problema del riparto dell'onere probatorio segue i criteri fissati in materia contrattuale, dovendo pertanto parte attrice dar prova della fonte negoziale (rapporto di natura sanitaria sorto tra il paziente e la struttura sanitaria) e dell'inadempimento (inteso quale lamentato peggioramento delle condizioni di salute del paziente medesimo). D'altro canto la convenuta struttura medica potrà portare a propria difesa la dimostrazione di aver prestato le attività sanitarie nel rispetto della normativa ed i protocolli previsti dalla migliore scienza del momento, in considerazione del fatto che la prestazione sanitaria rientra nella generale previsione dell'obbligazione di mezzi e non invece in quella di risultato. Si ricorda in punto una autorevole statuizione del Tribunale di Milano che, aderendo al costante orientamento della Suprema Corte di Cassazione che così recita "allorquando il medico (o la struttura ospedaliera) ha provato di avere esattamente adempiuto la propria obbligazione, e cioè di avere rispettato tutte le norme di prudenza, diligenza e perizia, i protocolli e le linee guida più accreditate nel proprio settore di competenza, il paziente non può invocare l'art.1218 c.c. neppure in presenza di un acclarato peggioramento delle proprie condizioni di salute in rapporto di causalità con la prestazione sanitaria. L'art.1218 c.c., infatti, presuppone l'inadempimento dell'obbligazione assunta, inadempimento che non sussiste quando vi è in concreto la prova positiva dell'adoperata diligenza..." e chiarisce inoltre che "...il medico diligente, cioè adempiente, non è neppure gravato dall'onere della prova del caso fortuito, vale a dire dell'evento imprevisto ed imprevedibile che abbia determinato l'insuccesso o l'inutilità della prestazione sanitaria; tale onere presuppone, infatti, in applicazione dell'art.1218 c.c., non il mero insuccesso, ma l'insuccesso determinato da inadempimento dell'obbligazione assunta" [2].
- Nei casi in cui invece sia invocata la natura extra contrattuale della responsabilità della struttura in quanto azione invocata dai congiunti del paziente, l'onere di dimostrare i fatti ed il nesso di causa tra la condotta ed il lamentato danno non potrà che ricadere su parte attrice, che pertanto sarà investita dell'onere non già della semplice affermazione del c.d. inadempimento qualificato, quanto diversamente della compiuta prova del danno, dell'asserito errore sanitario e, soprattutto, del nesso eziologico tra la lamentata negligente condotta e l'evento per il quale il risarcimento viene richiesto.
Recentemente la Suprema Corte di Cassazione si è pronunciata in proposito, con la seguente decisione "La domanda di risarcimento del danno non patrimoniale subito dalla figlia per la morte della madre, avvenuta in una casa di riposo in seguito alla caduta dell'anziana da una finestra, è di natura extracontrattuale. Pertanto, l'onere della prova è posta a carico della parte attrice" [3].
Ciò che si evince dall'analisi del Diritto Comune e dalla lettura delle decisioni giurisprudenziali del Commissario della Legge e dei Giudici dei successivi gradi di giudizio di San Marino, fa propendere per la considerazione di una unica previsione circa l'onere probatorio, che si rifà al generale principio in base al quale è l'attore il soggetto cui incombe l'onere della prova.
Va peraltro riscontrato che, sempre in base ai generali principi, anche il convenuto può affermare e dedurre fatti impeditivi, modificativi o estintivi della pretesa attorea ed in tali casi esso convenuto dovrà fornire adeguati elementi di prova.
In modo costante i Giudici Sammarinesi hanno illustrato il principio in base al quale "la parte sulla quale incombe l'onere non può sottrarsi allo stesso riversando sulla controparte la prova contraria. I fatti che costituiscono il presupposto dell'azione devono essere provati dall'attore, al quale spetta portare alla cognizione del Giudice tutti i necessari mezzi istruttori; i fatti che costituiscono il presupposto dell'eccezione (ovvero i fatti estintivi o modificativi allegati in giudizio) devono essere provati dal convenuto, al quale spetta portare alla cognizione del Giudice tutti i necessari mezzi istruttori" [4].
Va inoltre fatto cenno sul fatto che, analogamente a quanto riconosciuto dall'Ordinamento Italiano, anche a San Marino in materia di responsabilità civile del medico, il nesso di causalità tra fatto e danno subito dal paziente può essere riscontrato anche in termini probabilistici in base al noto principio del "più probabile che non".
Fatto questo preambolo i Giudice Sammarinesi considerano necessario limitare la responsabilità dei soggetti esercenti la professione sanitaria in considerazione della "rischiosità dell'attività e dell'aleatorietà del risultato", da cui si evince che in tale Ordinamento il medico assume un'obbligazione di mezzi e non di risultato. Il medico pertanto, nello svolgimento dell'attività professionale, si dovrà attenere alle proprie conoscenze con diligenza, astenendosi dalle iniziative che eccedono la propria competenza, e sarà tenuto all'applicazione delle leges artis comuni in base alla consolidata scienza e sperimentazione. Come può essere intuibile pertanto la colpa viene valutata con minore rigore solo laddove si manifesti al medico una situazione estremamente grave, nei confronti della quale la conoscenza medica non offre rimedi certi (caso di particolare difficoltà).
In un quadro siffatto, si dovrà porre la massima attenzione e cura alla scelta difensiva della struttura sanitaria e del medico, dovendo approfondire fin dalla prima difesa ogni aspetto tecnico e fornire adeguata prova circa l'eventuale difficoltà delle prestazioni poste in essere in relazione alla fattispecie oggetto del giudizio. I Giudici Sammarinesi ritengono infatti in punto che si debba fornire "preponderanza assoluta, nella valutazione dell'apparato probatorio, alle allegazioni di natura tecnica e peritale".
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Sull'individuazione del risarcimento, i Giudici di San Marino fanno prioritario riferimento all'art. 9 della legge 8 luglio 1974 che sancisce il generale diritto di tutti i cittadini al alla sicurezza sociale, ampia espressione che contiene il primario bene della salute.
Il risarcimento, laddove sia riscontrata la responsabilità del debitore (nel nostro punto di osservazione la struttura medica e/o medico), così come avviene nel nostro Ordinamento, ricomprende il danno certo ed effettivo subito dal danneggiato, dovendo questi essere reintegrato nella stessa situazione in cui si sarebbe trovato se il fatto illecito non si fosse verificato.
In relazione all'individuazione delle previsioni di danno, come verrà dianzi illustrato, dall'analisi dei precedenti giurisprudenziali Sammarinesi, possiamo riscontrare valenza e riconoscimento del danno di natura economico-patrimoniale, del danno biologico (anche considerando la componente del danno temporaneo), ed infine quello morale.
Come avviene nel nostro Diritto, anche a San Marino i Giudici hanno inteso prevedere una duplice componente del danno, che viene così inteso: danno patrimoniale (che comprende il danno emergente in quanto diminuzione patrimoniale direttamente subita a causa dell'evento dannoso, oltre al lucro cessante, costituito dall'esclusione di incrementi patrimoniali che si sarebbero verificati in assenza dell'evento in questione) e danno alla persona (che comprende a titolo di danno emergente il rimborso delle spese sostenute e da sostenersi a seguito delle lesioni, oltre al lucro cessante, inteso quale menomazione della capacità lavorativa).
All'interno del danno alla persona, la Giurisprudenza Sammarinese ha inteso fornire riconoscimento al danno alla salute o danno biologico, che è stato definito quale "lesione della integrità psico-fisica della persona quale oggetto di tutela giuridica a sé stante e quindi da individuarsi in ogni lesione che ne modifichi in senso peggiorativo il modo di essere, incidendo negativamente sulla sfera individuale del soggetto in tutte le sue manifestazioni vitali giuridicamente rilevanti". Tale concetto prende spunto dalla considerazione che il valore dell'individuo sia da tutelare non solo nella sua componente economica, ma anche nella globalità delle funzioni che esulano dalla capacità di produrre ricchezza.
Ulteriore presupposto e componente del danno risarcibile è costituita dal danno morale, il quale viene inteso quale componente aggiuntiva per le sofferenze subite a seguito dell'ingiustizia occorsa e che in modo costante viene interpretata quale "offesa e dolore subiettivo, nella liquidazione del quale deve farsi riferimento alla sentimentalità del tipo normale, più che alla sentimentalità, che può essere anche morbosa, del danneggiato; agli effetti morali che sogliono verificarsi, secondo l'id quod plerumque accidit, dell'atto illecito in quel determinato caso. Deve aversi riguardo alla entità dell'offesa, alle conseguenze che essa ha arrecato al danneggiato, alle condizioni di persona di famiglia, di cittadino. Deve procedere arbitratu boni viri e coi quei criteri di estimazione presuntiva che sono dettati dalla pratica della vita e dalla comune esperienza, cercando di attribuire al danneggiato una somma di denaro che valga a procurargli una somma di utilità materiale approssimativamente idonea a compensare l'entità della sofferenza morale subita" [5].
Particolare attenzione riteniamo debba essere posta ai criteri di quantificazione del danno, nelle accezioni che abbiamo evidenziato sopra.
Ricordiamo in punto che il danno patrimoniale, inteso come una deminutio patrimonii, appare una entità accertabile quantitativamente mediante una operazione aritmetica di sottrazione tra il patrimonio del danneggiato per come esso era al momento dell'azione dannosa, considerato ciò che rimane all'esito dell'azione dannosa.
Per quanto riguarda il danno biologico, la Giurisprudenza Sammarinese applica il criterio di liquidazione basato sulla capitalizzazione della pensione sociale, in considerazione del fatto che in tal modo si cerca di ottenere una uniformità delle valutazioni, prescindendo dalle capacità reddituali del danneggiato e garantendo pertanto un diritto alla salute ed alla integrità fisica uguali per tutti.
I Giudici hanno inteso differire dall'applicazione delle tabelle del danno biologico per come sono predisposte ed applicate dal nostro Ordinamento, preferendo invece far riferimento a principi di diritto vivente. Viene infatti riconosciuta in favore del danneggiato una rendita vitalizia pari al triplo della pensione sociale, moltiplicata per particolari coefficienti di capitalizzazione previsti dalla legge 11 febbraio 1983 n. 15, e successivamente per il valore di incidenza dei postumi invalidanti. Si aggiunga inoltre che i Giudici, proprio per l'assenza di vincoli legislativi specifici, possono comunque procedere ad aggiustamenti atti a personalizzare il risultato risarcitorio rispetto alla vicenda concreta.
In modo analogo a quanto illustrato e previsto in base alle Sentenze della Corte di Cassazione del novembre 2008 [6], anche nella Repubblica di San Marino i Giudici escludono la possibilità di configurare e risarcire, oltre alle già ricordate in precedenza, altre componenti e fattispecie di danno, con la conseguenza che all'interno del concetto di danno morale vengono ricomprese le eventuali ulteriori tipologie di danno esistenziale, alla vita di relazione ed eventuali altre denominazioni che dovessero essere sollevate dai danneggiati.
Ulteriore possibile voce di danno viene considerata quella derivante dall'inabilità temporanea totale o parziale, ed anche essa tipologia rientra, come previsione ai fini della sua quantificazione, nella natura del danno biologico, con la conseguenza che anche a tale fattispecie si applica il criterio sopra menzionato (la liquidazione andrà così calcolata moltiplicando il triplo del valore giornaliero della pensione sociale per i giorni di inabilità).
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Per fornire un quadro completo, seppur suntivo, dell'Ordinamento Sammarinese, intendiamo riferire l'assenza di un Organo analogo alla nostra Corte dei Conti, con la conseguenza che risulta assente una valenza amministrativistica del danno medico, essendo assente il concetto di danno erariale così come inteso in Italia. La conseguenza di ciò viene individuata nella eventuale necessità, ove l'ISS (Istituto per la Sicurezza Sociale) lo ritenga, di avanzare espressa azione per la responsabilità personale del medico per il suo operato, ma ciò dovrà essere fatto nel principale giudizio instaurato dal danneggiato, mediante chiamata del medico, ovvero in separato giudizio. Va per completezza detto che, fino ad oggi, tale situazione appare non essere mai stata percorsa, non sussistendo alcun precedente giurisprudenziale in proposito.
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Compiuto il cennato breve focus sull'Amministrazione Sammarinese, il rischio sanitario per San Marino risulta in certa misura difficilmente inquadrabile nella sua globalità, in conseguenza del particolare Ordinamento ed in ragione dell'applicazione della Giustizia da parte degli organi sopra individuati.
E' certamente vero che il Diritto Sammarinese trae vita dai principi generali ed Istituti del Diritto Latino, come poi evoluto con le Leges Statutae, ma non va sottaciuto il fatto che, vigendo di fatto il principio di Common Law quale migliore e fervida eredità del Diritto romano, seppur mitigato, le azioni giudiziarie assumono, ognuna, valenza particolare nella stessa scala della fonte del Diritto, con la conseguente autonoma dignità di precedente; tale situazione presuppone di fatto la necessità di considerare ogni singolo giudizio quale possibile autonoma ed innovativa decisione giurisprudenziale.

 

[1] In proposito si è pronunciato con costante interpretazione il Commissario della Legge, analizzando lo sviluppo storico dell'azione Aquiliana (Voet, commento alle Pandette, Richeri).

[2] Tribunale di Milano, 22 aprile 2008, edita in Danno e Responsabilità 2008, 1265

[3] Cass. Civ. Sez. III, 8 maggio 2012, n. 6914, in Diritto e Giustizia 2012, 8 maggio

[4] Commissario della Legge, sentenza n. 160 del 1 luglio 2013

[5] Commissario della Legge 14 marzo 1935

[6] Sentenze Cass. Sezioni Unite nn. 26972-26973-26974-26975 dell'11 novembre 2008, comunemente conosciute come le Sentenze di San Martino